کلستاتوم گوش(cholesteatoma) چیست؟

 

 

 

هرگز از یک گوش درد ( و گاهی همراه با مخاط گوش بدبو، کم شنوایی و سرگیجه) ساده نگذرید چراکه در صورت عدم درمان به موقع عوارض جبران ناپذیری در پی خواهد داشت...
سطح خارجی پرده تمپان دارای پوست است و همانند سایر قسمتهای بدن، سلول های مردۀ اپی تلیالی تولید میکند که اینها در گوش نرمال دفع می شود ولی اگر قسمتی از پرده گوش به سمت گوش میانی یا استخوان ماستوئید کشیده شود(مثلا بعلت عفونت مکرر گوش میانی که سبب افزایش رشد پوست پرده گوش و آتروفی می‌شود و یا در اثر اختلالات دوره جنینی)، این سلولهای مرده دیگر قادر به دفع شدن نبوده و در فضای گوش میانی مانند یک توده از پوست مرده تجمع پیدا میکنند، بتدریج با فشار خورنده و فعالیت آنزیمی در استخوان تمپورال (استخوانی که تمام ساختارهای گوش در آن قرار دارد) و با افزایش رشدش، باعث ایجاد خوردگی میشود. این تجمع سلولهای مرده (یا کیست) که در فضای گوش میانی یا درون استخوان تمپورال ایجاد می شود، کلستاتوم گوش نامیده میشود که به آن Pocketing نیز گویند و در قسمت Pars flaccida (پارس فلکسیدا/غشای شراپنل) پرده گوش ایجاد میشود، کلستاتوم از لحاظ ماکروسکوپی بسته و میکروسکوپی باز است.

در واقع کلستاتوما یک رشد غیر سرطانی و غیرطبیعی پوست است که اغلب به شکل یک کیست یا کیسه میباشد و در برخی موارد ممکن است نقص مادرزادی محسوب شود. این توده معمولاً در عمق و در نزدیکی بخش داخلی پرده گوش(درون حفره گوش میانی) شروع به شکل‌گیری کرده و به مرور زمان با تخریب استخوانچه ‌های داخل گوش میانی، باعث کم شنوایی، سرگیجه و عدم تعادل، فلج عضلات صورت، آبسه مغزی یا آبسه پشت گوش میشود.

از ﻧﻈﺮ ﭘﺎﺗﻮﻟﻮژی ﮐﻠﺴﺘﺎﺗﻮم گوش ﻣﺸﺎﺑﻪ ﮐﯿﺴﺖ ﻫﺎی اﻧﮑﻠﻮزﯾﻮﻧﯽ اﭘﯽ درﻣﻮﯾﯿـﺪ و اﻏﻠﺐ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ ﺑﺎﻓﺖ ﮔﺮاﻧﻮﻻﺳﯿﻮن ﭘﻮﻟﯿﭗ ﻫﺎ میباشد و به خودی خود یک عفونت نیست بلکه تجمع پوسته ریز‌ی های مخاط است که موجب میشود تمام سطوح پوششی مخاط و پوست دائماً پوسته‌ریزی کند و چون به فضای آزاد راه ندارند، با تجمعشان کیست‌های احتباسی مخرب ایجاد شده و این روند در مخاط گوش میانی کلستاتوم را ایجاد میکند که کانونی از میکروب و باکتری است و تا بوسیله عمل جراحی برداشته نشود هرگز این ترشح چرکی و عفونت از گوش میانی ریشه کن نخواهد شد، به همین دلیل است که کلستاتوم پدیده مهمی درعفونت های مزمن گوش میانی بشمار می‌رود.

 

انواع کلستاتوم گوش

 

 

 

کلستاتوم یا کیست گوش به طور کلی به دو دسته تقسیم میشود:

1. کلستاتوم اکتسابی
کلستاتوم اکتسابی که معمولا به دلیل عملکرد ضعیف شیپور استاش و یا عفونت مزمن گوش میانی(مثلا عفونتی که از زمان کودکی بصورت مکرر وجود داشته و بدرستی درمان نشده) رخ میدهد. در واقع هنگامی که شیپور استاش بعلت آلرژی، سرما خوردگی یا سینوزیت به درستی کار نمی‌کند، هوای موجود در گوش میانی توسط بدن جذب و منجر به خلاء جزئی می‌گردد و در برخی افراد، فشار خلاء می‌تواند در یک کیسه یا لایه پوستی با کشیدن پرده گوش، به خصوص در مناطق ضعیف شده توسط عفونت‎های قبلی، مکیده شود که این کیسه اغلب به کیست گوش تبدیل می‌شود.

2. کلستاتوم مادرزادی
کیست گوش مادرزادی، ناهنجاری رشدی بسیار نادریست که ممکن است در داخل گوش میانی یا قسمت های دیگر (مثلا نزدیک استخوانهای جمجمه) در زمان تولد وجود داشته باشد و در آن یک گوشه از پوست پرده گوش بطور تصادفی در فضای گوش میانی در حال رشد، در داخل رحم قرار می‌گیرد. تشخیص این مشکل اغلب توسط متخصص اطفال انجام می‌شود، که یک توده سفید توپ مانند را در پشت پرده گوش مشاهده می‌کند. در واقع کلستاتوم مادرزادی از بدو تولد به تدریج پیشرفت کرده و بعد از 10 سالگی خود را نشان می‌دهد. والدین باید علایم کودک را بطور مداوم چک کرده و در صورت وجود بیماری آن را به موقع تشخیص و درمان کنند.

 

علل ایجاد کلستاتوما

 

 

 

 

• یکی از علل رایج ایجاد کلستاتوم، عفونت های مزمن گوش میباشد. گاهی بدلیل عفونت های مکرر مثلا glue ear یا Serumen Otitis Media، پرده گوش اندکی نازک (یا دچار آتروفی مخصوصا در قسمت خلفی فوقانی) میشود و در نتیجه یک کشیدگی یا فرورفتگی(بدلیل فشار منفی و عفونت ایجاد شده و همچنین نبودن هوا) به سمت گوش میانی ایجاد و فضا را برای بوجود آوردن کلستاتوم فراهم میکند، به نحویکه این به داخل کشیده شدن پرده تمپان، تبدیل به یک محفظه کیسه مانند شده( و سطح داخلی این محفظه بسته، سطح خارجی پرده گوش میباشد) و بدلیل فشار این پوسته ریزی ها و ترشحات، منجر به اختلال در عروق خونی و خوردگی استخوانچه ها می شود.
• گاهی بعد از یک عمل بر روی گوش، سرماخوردگی، سینوزیت(عفونت های سینوسی) یا آلرژی،‌ شیپور استاش( لوله ای است که از پشت بینی و حلق به گوش میانی منتهی و با عملکرد تهویه گوش میانی، فشار داخلی را تعدیل و تنظیم مینماید) ضعیف شده و بدرستی کار نمیکند، پرده گوش نیز نمی‌تواند تغییرات در فشار را به خوبی کنترل کند و فضای خلاء نسبی ایجاد شده در گوش میانی(بدلیل جذب هوا توسط بدن) با به داخل کشیدن پرده و تبدیل آن به پاکت یا یک ساک، فضایی مناسب برای جمع شدن سلول‌های پوستی میشود که ممکن است به مرور و بر اثر تجمع بیش از حد پوست های مرده در گوش میانی، بزرگ تر شود.
• گرفتگی گوش در اثر فشار جو و ارتفاع که در این حالت در صورت ضعیف بودن شیپور استاش، پرده گوش بر اثر خلا به داخل کشیده شده و همین امر فضا را برای تجمع سلول های مرده میسر میکند.
• پارگی پرده گوشی که درمان نشده نیز میتواند با مهاجرت پوست کانال گوش از لبه های سوراخ ایجاد شده در پرده گوش به داخل حفره گوش میانی مقدمات ایجاد کلستاتوم را فراهم نماید.

 

علایم کلستاتوم گوش

در برخی موارد علایم کلستاتوم گوش، شبیه تومور های سرطانی است که پزشک متخصص گوش حلق و بینی با بررسی و معاینه دقیق، موفق به تشخیص صحیح بیماری میشود. بطور کلی علایم مرتبط با کلستاتوم، معمولا از خفیف شروع و با بزرگ شدن کیست به مرور زمان شدیدتر میشوند و ممکن است عوارض دیگری نیز داشته باشند.

• در اوایل این بیماری ممکن است گوش دچار ترشح و گاهی با بوی نامطبوع شود( و رفته رفته التهاب و عفونت گوش راجعه بهمراه ترشحات چرکی بدلیل سلول های مرده جمع شده در کیست، که محیط را محیای تشکیل قارچ ها و باکتری ها میکند)

• زمانی که ساک کلستاتوم (توده ای سفید رنگ در گوش میانی) بزرگ تر می‎شود، فرد احساس پری یا فشار در گوش دارد.

• گوش درد (بخصوص درد در پشت و یا داخل گوش یا در برخی موارد سر درد، ممکن است باعث ناراحتی قابل توجهی شود).

• کم شنوایی از علایم مهم این بیماری است که اگر کیست همچنان به رشد بدون کنترل خود ادامه دهد، کم شنوایی شدید بدلیل تخریب استخوانچه ها را خواهیم داشت و در صورت عدم درمان، از دست دادن دائمی شنوایی بروز میکند.

• احساس سرگیجه و عدم تعادل(در بعضی بیماران ﻫﻨﮕﺎم ﭘﺎک ﮐﺮدن ﮔﻮش با وارد آﻣﺪن ﻓﺸﺎر ﺑﺮ روی کانال ﮔﻮش، ﻧﻮع ﺧﺎﺻﯽ از ﺳﺮﮔﯿﺠﻪ گذرا ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ رخ دﻫﺪ.)

• وزوز گوش بصورت مداوم یا منقطع

• ضعف عضلانی یا فلج شدن(کامل یا نسبی) ماهیچه های صورت در سمت گوش درگیر

• ﺗﻬﻮع و اﺳﺘﻔﺮاغ ﻧﺎﺷﺎﯾﻊ اﺳﺖ.

 

عوارض کلستاتوم گوش

 

 

 

اگر چه کلستاتوم گوش، سرطانی و مسری نمیباشد ولی بدلیل خطرناک بودن هرگز نباید نادیده گرفته شود. چراکه در صورت پیشرفت و عدم درمان با بزرگ تر شدن کیست موجب بروز عوارض جبران ناپذیری میشود.

تخریب استخوانچه ها (با آسیب به پرده گوش) از جدی ترین عوارض ابتلا به کلستاتوم گوش است که با گذشت زمان و در موارد پیشرفته تر، میتواند باعث گسترش عفونت در اطراف گوش میانی (استخوان ماستوئید) و مغز توام با خوردگی استخوان جمجمه و با راهیابی به فضای مغزی، آبسه های مغزی، ترومبوزیس(انسداد شرایین) و یا عفونت وریدهای اصلی مغز شود که در نهایت منجر به انتقال عفونت به سایر قسمتهای بدن، ورم مغز، تومور مغزی، سکته مغزی، کما و حتی مرگ می گردد.

خوردگی استخوانی می‌تواند عفونت را به عصب هفتم نیز گسترش داده و با فلج عصب صورتی، عضلات صورت را ضعیف کند. در برخی موارد انحراف چشم به سمت گوش درگیر نیز گزارش شده است.

• در واقع در صورتی که درمان به موقع انجام نشود ممکن است کم شنوایی، ناشنوایی و سرگیجه دائمی رخ دهد. چراکه با ایجاد خوردگی در استخوان لابیرنت، کم شنوایی حسی ـ عصبی شدید تا عمیق و نیز سرگیجه (فیستول لابیرنت) بروز میکند. عفونت باکتریالِ مایع لابیرنتی با ایجاد لابیرنتیت، منجر به ناشنوایی کامل و به علت ارتباط مایع لابیرنتی با مایع مفزی ـ نخاعی می تواند مننژیت باکتریال را ایجاد کند که در صورت عدم درمان مننژیت باکتریال احتمال دارد بیمار در عرض چند ساعت فوت کند.

 

چگونگی تشخیص کلستاتوم گوش

متخصص گوش حلق و بینی با تاریخچه گیری و معاینات اولیه بوسیله اتوسکوپ می‌تواند وجود کیست در پشت پرده گوش را بصورت حدودی تشخیص دهد و جهت تایید مشاهدات و انجام تست های شنوایی ( شامل تمپانومتری، رفلکس اکوستیک، ادیومتری و تست های گفتاری) برای تعیین میزان شنوایی باقی مانده و بررسی میزان خورندگی کیست و در صورت لزوم تست های تعادل به ادیولوژیست ارجاع میدهد.

همچنین جهت بررسی دقیق تر میزان رشد و گسترش کلستاتوم و یا رد سایر علل احتمالی مرتبط با نشانه ها لازم است MRI و CT Scan استخوان تمپورال( جهت مشاهده داخل گوش و جمجمه ) نیز انجام شود که با بررسی نتایج این تصویربرداری ها می توان محل تجمع و پیشروی کلستاتوم را بطور دقیق تعیین کرد.

سی تی اسکن بخصوص در صورت انجام عمل جراحی، حتما مورد نیاز خواهد بود چراکه قبل از عمل، تصویر بهتری از آنچه که در گوش در حال رخ دادن است، بدست می‌دهد.

درمان کلستاتوم گوش

از آنجایی که کلستاتوم با گذشت زمان و افزایش رشد به تدریج موجب تسریع روند تخریب استخوان و بافت های اطراف میشود، بهترین روش برای درمان، عمل جراحی به موقع و برداشتن کیست بوسیله ماستوئیدکتومی است و درمان طبی ندارد، در واقع مصرف آنتی بیوتیک یا تزریق وریدی آن هیچ تاثیری در درمان کلستاتوم ندارد، بدلیل اینکه بافت مرده کیست، عاری از عروق خونی می باشد و استفاده از انواع پماد ها و قطره ها هم بدلیل اینکه نمیتوانند به عمق این بافت نفوذ کنند، بی فایده است.

در اغلب موارد عمل جراحی با بیهوشی عمومی انجام می‌شود، پذیرش در بیمارستان معمولا صبح عمل جراحی و ترخیص در همان روز میباشد، گاهی برای بعضی از بیماران، یک شب بستری ضروری است. در موارد نادر عفونت جدی، بستری طولانی مدت برای درمان با آنتی بیوتیک ممکن است لازم باشد.

جراح، برشی را در پشت یا در جلو و بالای گوش ایجاد و توده سلول های پوستی مرده را برمیدارد، ممکن است لازم باشد بعضی از استخوان‌های اسفنجی گیجگاهی (بخشی از جمجمه در پشت گوش) نیز در صورت خورده شدن برداشته شوند. هدف اصلی عمل جراحی، برداشتن کامل کیست بهمراه برطرف کردن عفونت برای جلوگیری از پیشروی و در وهله دوم بازسازی فضای گوش میانی جهت حفظ باقی مانده شنوایی میباشد.

بعد از تکمیل عملیات ممکن است گوش با پانسمانی بسته شود که چند هفته بعد باید برداشته شود. در مورد چگونگی مراقبت از زخم نیز به شما توصیه‌هایی می‌شود. از آنجایی که ممکن است در حین برداشتن کلستاتوم یک یا چند استخوانچه گوش تخریب شود یا مثلا بدلیل پیشروی زیاد توده، استخوانچه ها تخریب شده باشند، تا چندین ماه پس از جراحی، باید فضای گوش میانی مورد بررسی و معاینه قرار گیرد (جهت اطمینان از برداشته شدن کامل کیست ) تا درصورت باقی نماندن کلستاتوم، بازسازی استخوانچه ها و احیای شنوایی تا حد امکان، در طی عمل دوم (معمولا 6 تا 12 ماه بعد) صورت گیرد.

 

• بطور کلی مراجعه مداوم به مطب بعد از عمل جراحی جهت پیگیری وضعیت گوش ضروری است، زیرا گاهی کیست مجددا بازمی‌گردد و حتی در برخی بیماران، آزمایشات دوره‌ای باید در تمام طول عمر انجام شوند. پس از عمل جراحی، برخی از افراد سرگیجه و اختلال چشایی دارند که بعد از چند روز از بین می رود ولی کم شنوایی و وزوز گوش بسته به میزان پیشروی کلستاتوما ممکن است باقی بمانند، که در آن صورت با استفاده از سمعک هوشمند میتوانند به میزان زیادی مشکلشان را حل کنند.

 

توصیه‌های مربوط به بعد از عمل جراحی کلستاتوم

مراقب باشید که گوش عمل شده خشک بماند. بعد از یک هفته قادر به شستشوی موهای خود خواهید بود، به شرطی که آب وارد گوش نشود. میتوانید با قرار دادن پنبه آغشته به وازلین در گوش از ورود آب جلوگیری کنید. شنا، فعالیت‌های شدید و ورزش، ممکن است برای چند هفته ممنوع شود، می‌توانید در مورد زمان مناسب برای ادامه این فعالیت‌ها از جراح خود سوال کنید. همچنین بسته به نظر جراح، بهتر است از سفر هوایی طولانی مدت تا چند هفته پس از جراحی اجتناب نمایید.

اغلب در طی چند هفته بعد از انجام عمل جراحی با مراجعه به مطب هر گونه پوششی روی گوش برداشته می‌شود (مخصوصا اگر بخیه‌های شما جذب شدنی نباشند، باید بعد از یک یا دو هفته، کشیده شوند).

در صورت داشتن موارد زیر، حتما به متخصص خود اطلاع دهید، چراکه میتوانند نشانه عارضه‌ای مانند عفونت باشند:
• ترشح یا خونریزی قابل توجه از گوش
• درجه حرارت بالا و تب
• درد شدید یا افزاینده